VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
Derkoset Medikal Sanayi ve Ticaret Anonim Şirketi (“Derkoset” veya “Şirketimiz”), veri sahipleri tarafından 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVK Kanunu”) 11’inci maddesi çerçevesinde yapılacak başvuruları daha hızlı ve sağlıklı değerlendirebilmek amacıyla işbu Başvuru Formunu oluşturmuştur.
Formun doldurulması ile ilgili sorularınızı mesai gün ve saatleri içerisinde 0850 308 92 25 telefon numarasından bize ulaşarak iletebilir, KVK Kanunu madde 11’de belirtilen haklarınız ve Derkoset’in veri işleme faaliyeti konusunda bilgi sahibi olabilirsiniz.
I. Veri Sahibinin Hakları
İşbu Başvuru Formunu doldurmadan önce Şirketimize ait www.dermadrytr.com adresinde yer alan Derkoset Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma Metni’ni okuyarak KVK Kanunu Madde 11’de belirtilen haklarınız ve Derkoset’in veri işleme faaliyeti konusunda bilgi sahibi olabilirsiniz.
II. Başvuru Yöntemi
KVK Kanunu Madde 11’de belirtilen haklarınızdan herhangi birini kullanmak istemeniz halinde, işbu Başvuru Formunu doldurmalı ve IV numaralı başlık altında belirtilen ekleri ile birlikte,
- Formun ıslak imzalı bir nüshasını, Oruçreis Mah. Tekstilkent Cad. T.Kent Sit. A16 Blok No: 10N/Z04 Esenler/İstanbul adresine şahsen başvuru ile iletmeli veya
- Formun ıslak imzalı bir nüshasını, Oruçreis Mah. Tekstilkent Cad. T.Kent Sit. A16 Blok No: 10N/Z04 Esenler/İstanbul adresine noter yoluyla tebliğ etmeli veya
- Formu, [email protected] kayıtlı elektronik posta adresine kayıtlı elektronik posta (KEP) ile iletmeli veya
- [email protected] ____________________ e-posta adresine güvenli elektronik imza, mobil imza ya da daha önce tarafımıza bildirdiğiniz ve sistemimizde kayıtlı bulunan elektronik posta adresinizi kullanarak göndermelisiniz.
III. Veri Sahibine Dair Bilgiler
Lütfen aşağıda talep edilen bilgi ve belgeleri tam ve doğru şekilde sağlayınız. Bu bilgilerin, Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ uyarınca başvurunuzda yer alması gerekmektedir.
Ad ve Soyad : __________________________________________________
T.C. Kimlik Numarası :__________________________________________________
Pasaport/Kimlik Numarası : __________________________________________________
(Yabancılar İçin)
Uyruğu (Yabancılar İçin) : __________________________________________________
Adres : __________________________________________________
Telefon Numarası (varsa): __________________________________________________
E-Posta Adresi (varsa) : __________________________________________________
Lütfen Derkoset ile olan ilişkiniz hakkında aşağıda belirtilenlerden uygun olan seçeneği seçiniz ve aşağıdaki boşluğa ilişkinin hala devam edip etmediği, sona ermiş ise hangi dönemlerde devam ettiği ve varsa Derkoset ile olan ilişkiniz kapsamında irtibat halinde olduğunuz yetkili bilgisini yazınız.
|
Müşteri |
|
Potansiyel Müşteri |
|
|
Çalışan |
|
İş Başvurusunda Bulunan |
|
|
Tedarikçi/İş Ortağı/Alt yüklenici |
|
Ziyaretçi |
|
|
Ortak |
|
Diğer (________________) |
|
IV. Veri Sahibinin Talepleri
Lütfen kişisel verilere ilişkin talep veya taleplerinizi aşağıda ilgili kutucuğu (X) ile işaretlemek suretiyle belirtiniz. İlgili kutucuğu seçerek talepte bulunmanız halinde, ilgili talep konusuna ilişkin sağlanması gereken bilgi ve belgeleri de işbu Form ile birlikte Derkoset’e iletmeniz gerekecektir.
|
Talep |
Seçim |
Sağlanması Gerekli Bilgi/Belge |
|
Kişisel verilerimin Derkoset tarafından işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. |
|
İşlendiğini düşündüğünüz belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz. |
|
Derkoset tarafından kişisel verilerimin işlenmesi durumunda kişisel verilerimin hangi amaçla işlendiğini öğrenmek istiyorum. |
|
Hangi amaçla işlendiğini öğrenmek istediğiniz belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz. |
|
Derkoset tarafından kişisel verilerimin işlenmesi durumunda kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların Derkoset tarafından amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. |
|
Talebinize konu belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz. |
|
Derkoset tarafından kişisel verilerimin üçüncü kişilere aktarılması durumunda Derkoset tarafından kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum. |
|
Talebinize konu belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz. |
|
Derkoset tarafından eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini istiyorum. |
|
Lütfen eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizi ve nasıl düzeltilmesini istediğinizi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve düzeltme talebinizi doğrulayan nüfus cüzdanı fotokopisi, fatura, ikamet belgesi gibi belgeleri işbu Form ekinde iletiniz. |
|
Eksik/yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. |
|
Lütfen eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizi ve nasıl düzeltilmesini istediğinizi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve düzeltme talebinizi doğrulayan nüfus cüzdanı fotokopisi, fatura, ikamet belgesi gibi belgeleri işbu Form ekinde iletiniz. |
|
Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle silinmesini/yok edilmesini istiyorum. |
|
Lütfen işlenme sebebinin neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü, silinmesini/yok edilmesini istediğiniz veriyi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve varsa talebinizi tevsik edici diğer bilgi/belgeleri Form ekinde iletiniz. |
|
Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle aktarıldıkları üçüncü kişiler nezdinde de silinmesini/yok edilmesini istiyorum. |
|
Lütfen işlenme sebebinin neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü, silinmesini/yok edilmesini istediğiniz veriyi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve varsa talebinizi tevsik edici diğer bilgi/belgeleri Form ekinde iletiniz. |
|
Derkoset tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde aleyhime bir sonuç doğduğunu düşünüyor ve bu sonuca itiraz ediyorum. |
|
Lütfen otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini düşündüğünüz verilerinizi ve aleyhinize olduğunu düşündüğünüz sonucu bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve varsa talebinizi tevsik edici bilgi/belgeleri Form ekinde iletiniz. |
|
Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın tazminini talep ediyorum. |
|
Lütfen kişisel verilerinizin neden kanuna aykırı olarak işlendiği kanaatinde olduğunuzu, kanuna aykırı işleme faaliyeti ve uğradığınız zarar ile birlikte bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya form ekinde belirtiniz. Form ekinde talebinizi destekleyen/tevsik eden Kişisel Verileri Koruma Kurulu veya mahkeme kararlarını da iletebilirsiniz. |
Lütfen yukarıda belirttiğiniz taleplerinize dair istenen bilgileri ve Form ekinde ilettiğiniz belgeleri aşağıda belirtiniz.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
V. Başvurunun Sonuçlandırılması ve Başvuru Sonucunun Bildirimi
Derkoset talebinizi, talebin niteliğine göre en geç otuz gün içerisinde değerlendirerek sonuçlandıracaktır. Talebinize yönelik olumlu veya olumsuz yöndeki yanıtlar, tarafınıza yazılı olarak veya elektronik ortamda bildirilebilir. Başvuru sonucunun posta veya elektronik posta yöntemlerinden biriyle iletilmesine yönelik bir tercihiniz varsa, bu tercihinizi postanın/elektronik postanın gönderileceği adres/elektronik posta adresi ile birlikte aşağıda belirtmeniz gerekmektedir:
|
Başvuruma ilişkin cevabın elektronik posta aracılığıyla gönderilmesini istiyorum. |
|
|
Başvuruma ilişkin cevabın posta aracılığıyla gönderilmesini istiyorum. |
|
Talepleriniz kural olarak ücretsiz sonuçlandırılacak olmakla birlikte, talebinizin cevaplandırılmasının ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, ilgili mevzuat çerçevesinde belirlenen tutarlarda ücret talep edilebilecektir.
Derkoset talebin sonuçlandırılması için ek bilgiye ihtiyaç duyması veya başvurunun veri sahibi tarafından yapıldığının tevsik edilememesi durumunda, sizinle işbu Formda belirtilen veya Derkoset nezdinde bulunan iletişim bilgileriniz aracılığıyla iletişime geçilebilecektir.
VI. Beyan
KVK Kanunu uyarınca yapmış olduğum başvurunun işbu Başvuru Formunda belirttiğim talepler doğrultusunda değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica ederim.
Veri Sahibi
Adı Soyadı:
Başvuru Tarihi:
İmza: